VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA

En 1944, se utilizó la primera vacuna. En 1977, se autorizó en EE.UU. una presentación con 14 serotipos. A partir de 1983, esta vacuna polivalente fue elaborada con antígenos polisacáridos capsulares purificados, de 23 serotipos, responsables del 85 a 90% de las infecciones neumocóccicas. Provee además, protección cruzada con otros serotipos.

Luego surgió una vacuna conjugada de 7 serotipos y actualmente existen otras presentaciones pediátricas, de 10 y 13 serotipos.

Tipos de Vacunas e Indicaciones

Existen cuatro tipos de vacunas polivalentes:

23 serotipos.
7 serotipos.
10 serotipos.
13 serotipos.

Vacuna de 23 serotipos - VPN23 (polisacárida, no conjugada):

Contiene, según la nomenclatura danesa, los siguientes serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Por inmunidad cruzada, cubre un espectro de 27 serotipos, por lo que protege contra el 92% de las formas invasivas (en Argentina, el 82% de los serotipos aislados por vigilancia epidemiológica, están representados en esta vacuna).

Se puede utilizar desde los 2 años. Por debajo de esta edad, la respuesta es pobre, por lo que su aplicación es limitada en el grupo etáreo que presenta el 80% de las infecciones neumocóccicas graves.

Tiene una duración mínima de 5 años (en inmunocomprometidos baja a tres). Se ha observado disminución de bacteriemias en asplénicos y esplenectomizados. En mayores de 65 años tiene un alto índice de efectividad. No elimina la portación nasofaríngea (no tiene efecto rebaño).

Las indicaciones son:

Mayores de 65 años.
Pacientes con enfermedad cardiopulmonar crónica, diabetes, insuficiencia renal crónica, sindrome nefrótico, cirrosis, alcoholismo, asplénicos funcionales o quirúrgicos, drepanocitosis, mieloma múltiple, fístulas de líquido cefalorraquídeo, trasplante de médula ósea, Hodgkin, otitis crónica recidivante.
Infectados HIV.
Inmunocomprometidos o en tratamiento inmunosupresor (leucemias; linfomas; mieloma múltiple; enfermedad maligna generalizada; falla renal crónica; sindrome nefrótico; quimioterapia o tratamiento prolongado con corticoides).
Trasplantes de órgano sólido.
Residentes de geriátricos y asilos.
Personal de salud en contacto con grupos de alto riesgo.

El Comité Asesor de Prácticas de Inmunización de los EE.UU.(ACIP), hace esta recomendación resumida:

Mayores de 65 años.
Inmunocompetentes desde los 2 años con riesgo de enfermedad o muerte por patologías crónicas.
Personas desde los 2 años con asplenia funcional o anatómica.
Personas desde los 2 años viviendo en un medio ambiente con riesgo de enfermedad alto.
Inmunocomprometidos mayores de 2 años.

La respuesta de anticuerpos se da a partir de pasados 14 días, por lo tanto en esplenectomías programadas, terapia antineoplásica o transplante de médula ósea, se debe inmunizar 2 a 3 semanas antes. Se aplica por vía intramuscular, en el brazo (deltoides). Puede ser aplicada en forma simultánea con otras vacunas, en sitios diferentes.

Esta vacuna no ha sido evaluada en embarazadas, por lo tanto no se aconseja su aplicación rutinaria.

Revacunación:

Se hará sólo una revacunación a pacientes con alto riesgo de padecer infección invasiva neumocóccica severa (asplenia funcional o anatómica; insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, infección HIV, transplante, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, otros cánceres y tratamiento inmunosupresor). No está indicado en enfermedad crónica cardíaca o pulmonar, hepática, diabetes mellitus, alcoholismo o fístula de LCR o inmunocompetentes, salvo que hubieran recibido una dosis antes de los 65 años.

En niños se realizará la revacunación, pasados 3 años de la primera, en menores de 10 años de edad; y luego de 5 años, en niños de más de 10 años de edad. Las personas de 65 años o más, se revacunarán luego de 5 años de la primera dosis, si ésta fue recibida siendo menor de esa edad. . No se deben administrar, en total, más de 2 dosis de VPN-23 antes de los 65 años de edad. Nota: La vacuna de marca Pneumovax ®, NO debe administrarse simultáneamente con Zostavax® (vacuna contra el herpes zóster), ya que disminuye la inmunogenicidad de esta última.

Vacuna de 7 serotipos (conjugada):

Fue la primera vacuna antineumocóccica conjugada heptavalente, efectiva en niños menores de 2 años. Este inmunizante incluía los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F; conjugados con una proteína diftérica no tóxica (CRM197) que aumenta su inmunogenicidad y fosfato de aluminio como coadyuvante. En menores de 6 años, provee una protección cercana al 90% para infección neumocócica causante de bacteriemia, siendo las cifras de 21% y 82%, en casos de otitis media y meningitis respectivamente, en los EE.UU. En ese país, antes de la vacunación, esta bacteria provocaba 16.000 casos graves y 1.400 meningitis en menores de 5 años.

A pesar de que haber sido recomendada por la Academia Americana de Pediatría, su elevado costo generó reparos y controversias en algunos sectores. Hoy ya ha sido reemplazada por sus sucesoras.

Vacuna de 10 serotipos - VCN-10 (conjugada):

Vacuna adsorbida conjugada con proteína de Haemophilus influenzae no tipificable (HiNT). Efectiva desde las 6 semanas de vida hasta los 2 años. Agrega a la anterior, los serotipos 1, 5 y 7F y tendría reacción cruzada con el 6A y el 19A.

La inmunogenicidad es similar a la heptavalente: protege contra infecciones por neumococo (serotipos de la vacuna), incluidas las invasivas. Además obtendría una respuesta importante contra la otitis media provocada por neumococos y HiNT.

Vacuna de 13 serotipos - VCN13 (conjugada):

Ésta suma a la anterior, los serotipos 3, 6A y 19A y utiliza la misma proteína que la de 7 serotipos. Las dos últimas vacunas cubren un espectro importante de los serotipos prevalentes en la Argentina (la 13 valente, de uso oficial, abarca el 90% de los serotipos en menores de 2 años).

Las bases para el uso racional de las vacunas antineumocóccicas son:

Prevención de la enfermedad invasiva y no invasiva.
Reducción de portadores.
Reducción de la transmisión.
Reducción de la resistencia antibiótica.
Induce la respuesta de memoria inmunológica.

Nota: Las vacunas conjugadas provocan una respuesta adecuada en los niños menores de 2 años, generando inmunidad individual y, al disminuir la portación nasofaríngea, confieren inmunidad de rebaño (efecto indirecto de inmunidad colectiva).

Nota: En junio de 2021, la FDA aprobó en forma acelerada, la Prevnar 20, que agrega 7 serotipos más a la Prevnar 13 (8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F y 33F). Destinada a mayores de 18 años, aún se espera la especificación de los CDC, para su indicación precisa.

Contraindicaciones

Reacción alérgica severa a alguno de los componentes de la vacuna. En la de 23 serotipos, no debe revacunarse antes de pasados 3 a 5 años de la aplicación anterior, según edad y patología.

Efectos Colaterales

Eritema, inflamación y dolor en el sitio de inoculación.

En la de 23 serotipos, se observan hasta en un 40% de los inoculados y son leves y transitorios. Las reacciones severas no alcanzan al 1%, pero aumentan si se revacuna antes de los 5 años. Esta repetición de la vacuna sólo está indicada en pacientes de alto riesgo.
En las conjugadas, las reacciones generales son más evidentes al hacerse en forma simultánea con las vacunas DPT y antihaemophilus, aunque son raras las complicaciones severas. En prematuros de menos de 28 semanas o lactantes con antecedentes de inmadurez pulmonar, deberá evaluarse el riesgo de apnea y/o monitorear las 48-72 hs después de la inmunización. En la 13-valente, en los adultos, pueden presentarse cefaleas, cansancio, escalofríos, rash, diarrea, artralgias o mialgias.

Situación en América

En febrero del '96, se reunieron en La Habana, Cuba, representantes de cinco laboratorios centro y sudamericanos: Instituto Finlay (Cuba), Butantan (Brasil), Bio-Manguinhos/FIOCRUZ (Brasil), Malbrán (Argentina) y el Instituto de Higiene (Uruguay). La coordinación estuvo a cargo del SIREVA y SVI (Programa Especial para Vacunas e Inmunización) de la OPS. Estos últimos trabajan en colaboración con el LCDC de Ottawa y el Laboratorio de Referencia de Estreptococos de la Universidad de Alberta; ambos en Canadá.

El objetivo de esta reunión fue implementar el desarrollo de tecnologías de producción y purificación de polisacáridos de serotipos de Sp, prevalentes en la Región; para lograr una vacuna más adecuada a las necesidades de la misma. Se destacó la importancia de la cooperación para lograr una vacuna conjugada, que sea efectiva desde antes de los 2 años, ya que sus costos son muy altos.

Calendario Nacional de Vacunación (Argentina)

Desde enero de 2012, la vacuna conjugada 13-valente fue incorporada al Calendario Nacional (gratuito y obligatorio), en un esquema de dos dosis y un refuerzo, para menores de 1 año (2, 4 y 12 ms). Los que iniciaren el esquema después del año, se aplican dos dosis con un intervalo mínimo de 2 meses. Los RN pretérmino inician su vacunación superados los 1.800g.

Nota 1: Cualquier esquema debe respetar un mínimo de 8 semanas entre dosis. Puede aplicarse simultáneamente con otras vacunas. Las inmunoglobulinas no influyen en la respuesta inmunológica.

Nota 2: En mayores de 50 años, se ha encontrado que la respuesta de anticuerpos a la vacuna 13-valente se redujo al ser administrada simultáneamente con la vacuna antigripal inactivada; situación que no se observó en la administración por separado.

AMPLIACIÓN DE LAS INDICACIONES - 2015

Mayores de 18 años con ciertas enfermedades

Infección por VIH - Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas o farmacológicas - Sindrome nefrótico - Insuficiencia renal crónica - Leucemia - Linfoma y Enfermedad de Hodgkin - Neoplasias - Trasplante de órgano sólido - Mieloma múltiple - Asplenia funcional o anatómica - Anemia de células falciformes - Implante coclear - Fístula de LCR.

Esquema:

1 dosis de VCN13
1a dosis de VPN23 con un mínimo de espera de 8 semanas con la anterior
2a dosis (refuerzo) de VPN23 a los 5 años de la primera. Debe hacerse otro refuerzo a los 65 años (si la dosis anterior fue aplicada antes de los 60 años y también con un mínimo de 5 años de intervalo)
En las esplenectomías (extracción del bazo) programadas, se administra 15 días antes.

Mayores de 18 años con las siguientes condiciones

Cardiopatía crónica - Enfermedad pulmonar crónica - Diabetes Mellitus - Alcoholismo - Enfermedad hepática crónica - Tabaquismo

Esquema:

a) Entre 18 y 64 años: